📋 免責事項
本記事は薬剤師の学習・研修を目的として作成されています。血圧目標値の設定・診断・治療方針の決定、降圧薬の減量・変更の判断は医師の専権事項です。患者への指導や薬剤の調整は、必ず医師・薬剤師の専門的判断に基づいて行ってください。
⚖️ 薬剤師の適切な職務範囲
薬剤師は薬剤師法第25条の2に基づき、調剤した薬剤の適正使用のために必要な情報提供および指導を行う責務があります。降圧薬の適正使用をサポートするため、過降圧による症状を把握し、医師と連携して適切な血圧管理を支援することは、この責務の範囲内です。
重要な前提条件：
- 血圧目標値の設定・診断・治療方針の決定は医師の専権事項です
- 降圧薬の減量・変更の最終判断は医師が行います
- 薬剤師は患者さんの症状や血圧変動を把握し、医師に情報提供する役割を担います
- 本記事で扱う内容は、すべて医師との連携を前提とした服薬指導です
- 薬剤師が独断で降圧薬の減量・中止を指示することは一切ありません
はじめに
皆さん、こんにちは。ウーチーの薬剤師冒険記も第5弾となりました。今回は「血圧の下限値」について、特に高齢者や合併症を持つ患者さんへの対応方法を中心にお話しします。
血圧管理では上限値が重視されることが多いですが、実は下限値の設定も患者さんの安全を守るために非常に重要です。血圧を下げすぎると、臓器への血流不足やふらつき・転倒といった有害事象のリスクが高まります。
この記事で最も重要なメッセージ： 血圧の数値よりも、患者さんの症状（ふらつき、めまいなど）が最優先です。症状がある場合は、血圧値にかかわらず医師に報告し、降圧薬の減量を検討する必要があります。
この記事では、最新のガイドラインや臨床データを参考に、患者さんの年齢や合併症に応じた下限値の考え方、ふらつきやめまいが出現した際の対応、そして薬剤師と医師が協力して取り組むべきポイントについて解説します。
血圧の下限値とは？なぜ重要なのか
血圧の「下限値」とは、患者の血圧が必要以上に下がらないように設定される目安であり、特に降圧薬使用時に重要です。血圧が低すぎると、臓器への血流が不足し、健康リスクが増大する恐れがあります。
CKD患者における下限値の考え方
慢性腎臓病（CKD）患者においては、血圧と腎予後の関係が複雑です。
ガイドラインの変遷と現状：
CKD診療ガイドライン2018では収縮期血圧110mmHg未満への降圧を避ける提案がありましたが、CKD診療ガイドライン2023ではエビデンス不足によりこの明確な下限値の提案は採用されませんでした。 2023年版では「いずれの場合も、降圧強化に伴い低血圧やめまいなどに注意して適切な降圧管理を行うことを提案する【C2】」との記載に留まっています。
重要な区別：ガイドラインの推奨 vs 臨床研究のエビデンス
ガイドラインに明確な下限値の推奨はありませんが、臨床研究では重要な知見が示されています：
日本人CKD患者を対象とした研究（Clin Exp Nephrol. 2015;19:878-86、艮領研究）： CKD患者2,655名を約3年間追跡調査した結果、収縮期血圧が110mmHg未満の患者では、130-139mmHgの患者と比較して、心血管イベントと全死亡率が有意に高いことが示されました。さらに、収縮期血圧が110mmHg未満では、末期腎不全（ESKD）への進展リスクや死亡リスクの増加が示唆されています。
名古屋大学の研究（Hypertension Research 2023年7月）： 進行期CKD患者において収縮期血圧の目標下限値を110mmHg以上とすることで、eGFR変化+1ml/min/1.73m²/年の改善に関連し、これは約30～40%の腎機能低下速度の緩和に相当することが示されました。
臨床実践における考え方：
これらの臨床研究のエビデンスから、CKD診療ガイドライン2023には明確な下限値の推奨はないものの、臨床的には110mmHg程度を一つの参考値として意識することの意義が示唆されています。
ただし、極めて重要な注意点：
- これはあくまで臨床研究に基づく参考値であり、厳密な基準値ではありません
- 個々の患者さんの腎灌流圧は異なるため、一律に適用できません
- 薬剤師は、医師とコンセンサスを形成し、目標値を相談してください。
- めまい症状がある場合は、血圧値にかかわらず医師に報告し、降圧薬の減量について相談します
- 腎機能の推移を継続的にモニタリングすることが不可欠です
年齢による血圧の下限値の違い
高齢者では特に注意が必要
高齢者では、血圧が下がりすぎると、脳や腎臓への血流が不足するリスクが高まることが知られています。高齢者の血流維持力は若年層と比べて弱く、血圧が急激に下がると虚血性の障害が生じやすいため、慎重な管理が必要です。
高齢者の血圧変動の特徴：
- 起立性低血圧（起立時に収縮期血圧20mmHg以上、拡張期血圧10mmHg以上の低下）や食後血圧低下の頻度が高い
- 自律神経の働きが低下し、血圧が変動しやすい
- 立ち上がった際に20mmHg程度下がることがある
過降圧のリスク：
血圧が下がりすぎると、ふらつきや立ちくらみによる転倒リスクが高まる可能性があります。特に高齢者では、転倒による骨折が生活の質（QOL）を大きく低下させるため、過降圧の防止が重要です。
高血圧管理・治療ガイドライン2025の新しいアプローチ
「高血圧管理・治療ガイドライン2025」（日本高血圧学会、2025年発行）では、75歳以上の高齢者に対して、年齢だけでなくADL（日常生活動作）に基づいたカテゴリー分類が導入されました。
健康機能状態によるカテゴリー分類：
カテゴリー1：自立した高齢者
- 全般的状態： 自立
- 手段的ADL： 保持
- 基本的ADL： 保持
- 特徴： 外来に一人で通院可能
- 降圧目標： 収縮期血圧130mmHg未満
カテゴリー2：フレイル～要介護（手段的ADL低下）
- 全般的状態： フレイル～要介護
- 手段的ADL： 低下
- 基本的ADL： 保持～低下
- 特徴： 外来通院に介助が必要
- 降圧目標： 収縮期血圧140mmHg未満
- 合併症などにより130mmHg未満とすることを個別判断する
- その他の方針：
- 収縮期血圧120mmHg未満で降圧薬の減量を考慮する
- 過降圧による症状（ふらつき、転倒など）が出現する場合は、血圧値にかかわらず、より緩やかな降圧目標を考慮
カテゴリー3：要介護（基本的ADL低下）
- 全般的状態： 要介護
- 手段的ADL： 高度低下
- 基本的ADL： 低下
- 特徴： 外来通院が困難
- 降圧目標： 収縮期血圧150mmHg未満
- 合併症などによるそれ以上の降圧要否を個別判断する
- 収縮期血圧120mmHg未満への降圧は避ける
- その他の方針：
- 収縮期血圧120mmHg未満で降圧薬の減量を考慮する
- より個別化された管理が必要
- QOLを重視した血圧管理
カテゴリー4：エンド・オブ・ライフの患者
- 全般的状態：エンド・オブ・ライフ
- 手段的ADL：高度低下
- 基本的ADL：高度低下
降圧目標
- 個別判断（目安：収縮期血圧 140～160mmHg）
治療方針
- 降圧薬の段階的な減量・中止を考慮する
- 未治療の場合は新規に治療を行わない
※健康・機能状態の低下した65～74際高齢者の降圧指針もこの表に準ずる。
要介護高齢者における降圧療法のリスク・ベネフィット
PARTAGE研究（フランス、80歳以上の介護施設入所者を対象とした観察研究）：
この研究では、降圧薬を2剤以上内服し、かつ収縮期血圧130mmHg未満の参加者は、それ以外に比べて生命予後が悪いことが報告されています。
重要な示唆：
- 要介護高齢者においては、高血圧が予後悪化因子であることを示す研究結果は認められていない
- フレイルから要介護の移行期に、積極的な降圧療法のリスク・ベネフィットが逆転することが示唆される
- カテゴリー2からカテゴリー3への移行期では、特に慎重な血圧管理が必要
このように、高齢者の血圧管理では、「何歳だから」ではなく「どのような生活状況か」を重視する時代になりました。
薬剤師の役割：実臨床での対応例
カテゴリー2の患者への対応：
75歳の患者さんで、血圧が115/70mmHgまで下がり、時々ふらつきを訴えるような場合、薬剤師は以下の対応を行います：
- 症状の詳細確認
- ふらつきの頻度（毎日、週に数回など）
- ふらつきが出るタイミング（起床時、立ち上がった時など）
- 転倒の有無
- 家庭血圧の記録確認
- 朝・夜の血圧値
- 症状がある時の血圧値
- 医師への情報提供
- 患者さんの症状と血圧データを報告
- カテゴリー2では120mmHg未満で減量考慮とされていることを踏まえ、降圧薬の減量について相談を依頼
最終的な判断は医師が行います。 薬剤師は症状のモニタリングと適切な情報提供を通じて、安全な血圧管理をサポートします。
カテゴリー3の患者への対応：
要介護状態で基本的ADLが低下している患者さんでは、収縮期血圧が120mmHg未満にならないよう特に注意が必要です。このカテゴリーでは、過度な降圧による予後悪化のリスクが示唆されています。
薬剤師は：
- 定期的な血圧モニタリング
- 120mmHg未満への低下が見られた場合、速やかに医師に報告
- 症状の有無にかかわらず、医師に相談を依頼
合併症の有無による下限値の違い
CKD患者の場合
前述のとおり、CKD診療ガイドライン2023には明確な下限値の推奨はありませんが、臨床研究のエビデンスから収縮期血圧110mmHg程度を下限の一つの参考値として意識することの意義が示唆されています。
繰り返しになりますが、極めて重要な注意点：
- この110mmHgは厳密な基準ではなく、研究データから推測される目安です
- 個々の患者さんの腎血行動態は異なるため、一律に適用できません
- 症状と腎機能の推移を最優先に判断します
- 低血圧症状（ふらつき、めまいなど）がある場合は、血圧値にかかわらず医師に報告します
- 過度な降圧による腎血流低下を避け、腎機能を保護することが重要です
その他の合併症を持つ患者
脳血管疾患既往、心疾患、糖尿病など、様々な合併症を持つ患者さんの血圧管理は、それぞれの病態や血管状態により大きく異なります。
薬剤師の役割：
- 患者さんの合併症を正確に把握
- 症状（ふらつき、めまい、新たな神経症状など）を注意深くモニタリング
- 異常を感じた場合は速やかに医師に報告
- 個別の血圧目標については、必ず主治医に確認
合併症を持つ患者さんの血圧管理は極めて個別化が重要であり、医師の専門的判断が不可欠です。
ふらつき・めまいが起こった場合の対策
血圧が下がりすぎると、以下のような低血圧症状が出現することがあります：
- ふらつき、めまい
- 立ちくらみ
- 倦怠感
これらの症状は臓器への血流が不足している可能性を示す重要なサインです。
症状が出現した場合の対応
過降圧による症状（ふらつき、めまいなど）が出現した場合は、血圧値にかかわらず降圧薬の減量を検討していくことが重要です。 「高血圧管理・治療ガイドライン2025」でも、過降圧による有害事象の出現に注意することが強調されています。
若年者の場合：
若年者においては、収縮期血圧110ｍｍＨｇ未満を一つの参考値として意識する、実臨床の経験はあるものの、質の高いエビデンスは不足しています。症状の有無が最も重要な判断材料です。
高齢者の場合：
より低い血圧でも症状が出やすく、転倒・骨折のリスクが高いため、より慎重な対応が必要です：
カテゴリー2の患者：
- 収縮期血圧120mmHg未満で医師への情報提供を考慮
- 症状がある場合は、120mmHg以上でも速やかに医師に報告
カテゴリー3の患者：
- 収縮期血圧120mmHg未満への低下を避けることが推奨されている
- その水準に達した場合は速やかに医師に報告
- 症状がある場合は、これらの基準値に達していなくても速やかに医師に報告
患者さんへのアドバイス
家庭血圧測定の重要性
- 症状がある時の血圧を必ず記録
- 測定時間や環境を一定に保つ
- 起立時の血圧変化も記録
- 朝・夜の測定を継続
症状の記録
- いつ、どのような状況で症状が出るか
- 食後や起立時など、タイミングを詳しく記録
- 転倒の有無も重要な情報
- 症状の程度（軽い・中等度・強い）も記載
早めの相談
- 症状を我慢せず、必ず医師や薬剤師に相談
- 定期的に測定結果を持参して医師に報告
- 予定外来日でも、症状があれば早めに受診
- 特に転倒した場合は必ず報告
医師とのコンセンサスの重要性
血圧管理においては、薬剤師が単独で判断するのではなく、医師と密接に連携しながら患者の血圧目標を設定することが大切です。
薬剤師の役割
患者さんの日常の声を聞く
- ふらつき、めまいなどの症状の有無と程度
- 家庭血圧測定の結果と変動パターン
- 生活の質への影響
- 服薬アドヒアランスの状況
- 転倒の有無
医師への情報提供
- 患者さんの症状や血圧変動の詳細な情報を医師に報告
- 降圧薬の減量や変更の検討を依頼（根拠を明確に）
- 副作用や相互作用のモニタリング結果
- 合併症がある患者では、症状の変化を特に注意深く観察し報告
患者さんへの説明
- なぜ血圧を下げすぎてはいけないのか
- 症状が出た時にどうすべきか
- 適切な血圧測定方法
- 降圧目標の個別化の理由（一律の数値ではない理由）
エビデンスに基づいた管理
「CKD診療ガイドライン2023」「高血圧管理・治療ガイドライン2025」に基づきながらも、個々の患者さんの状況に応じた柔軟な対応が求められます。
ガイドラインと臨床研究の明確な区別：
- ガイドラインの推奨： エビデンスレベルと推奨度が明示された公式の指針
- 臨床研究のエビデンス： ガイドラインに採用されていないが、質の高い研究結果として参考にすべき知見
- 両者を明確に区別して患者さんに説明することが重要
最も優先すべきは、患者さんの症状や個別の状況です。
医師と薬剤師が協力して最適な血圧管理を支援することが、医療チームとしての大切な役割です。
まとめ：患者に合わせた血圧管理を目指して
血圧管理は、一律の基準に従うだけではなく、患者さん一人ひとりの状況や体調に応じた柔軟な対応が必要です。
重要なポイントの整理
1. 症状ベースのアプローチ（最優先事項）：
- 血圧の数値よりも、症状の有無が最も重要
- ふらつき、めまい、倦怠感などがあれば、血圧値にかかわらず医師に報告
- 高齢者では転倒・骨折リスクを常に念頭に
- 症状がある場合は、下限値に達していなくても速やかに医師に報告
2. 下限値の考え方（ガイドラインと臨床研究を区別）：
CKD患者：
- ガイドライン： CKD診療ガイドライン2023には明確な下限値の推奨なし
- 臨床研究： 110mmHg程度を一つの参考値として意識することの意義が示唆される
- 重要な注意： これは厳密な基準ではなく、個々の腎血行動態により異なる
- 最優先： 低血圧症状の有無と腎機能の推移
高齢者：
- カテゴリー1： 130mmHg未満を目標
- カテゴリー2： 140mmHg未満を目標、120mmHg未満で減量を考慮
- カテゴリー3： 150mmHg未満を目標、120mmHg未満への降圧は避ける
若年者：
- 110mmHg未満で症状ありの場合、医師に報告
- 症状がなければ必ずしも減量は不要
その他の合併症：
- 脳血管疾患、心疾患、糖尿病など、合併症の種類や血管状態により適切な血圧は大きく異なる
- 必ず主治医の指示に従い、個別の血圧目標を確認する
3. 個別化医療の実践：
- 年齢だけでなくADL（生活機能）を評価
- 合併症や既往歴を考慮
- 患者さんの症状を最重視
- 患者さんの生活の質を最重視
4. フレイル～要介護高齢者への特別な配慮：
- フレイルから要介護の移行期では、積極的な降圧療法のリスク・ベネフィットが逆転する可能性
- PARTAGE研究：降圧薬2剤以上+収縮期血圧130mmHg未満で予後悪化
- カテゴリー3では120mmHg未満への降圧は避ける
- QOLを重視した血圧管理
5. エビデンスの正しい理解と伝達：
- ガイドラインの推奨とエビデンスレベルを理解
- ガイドラインに記載がない事項も、質の高い臨床研究は参考にする
- 両者を明確に区別して患者さんに説明
- 患者さんの症状を最優先に判断
- 合併症がある患者では、医師の個別判断が不可欠
最後に
薬剤師としては、医師とのコンセンサスを取りながら、患者さんにとって最適な血圧管理を支援することが使命です。
特に重要なこと：
- 数値目標は参考値であり、絶対的な基準ではない
- 症状が最も重要な判断材料である
- 合併症がある患者では、医師の専門的判断が必要
- 薬剤師は症状モニタリングと情報提供を通じて患者安全を守る
- 医師と密接に連携し、チーム医療を実践する
エビデンスと臨床経験を融合させ、一人ひとりの患者さんに寄り添った医療を提供していきましょう。
参考文献とおすすめ書籍
最新のガイドラインや臨床研究に基づいた知識をもとに血圧管理を行うことで、患者さんがより安心して治療を続けられる環境を提供できます。
主要ガイドライン
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023
日本腎臓学会編。CKD患者の血圧管理における最新のエビデンスと推奨が詳細に解説されています。
- 公式PDF: https://jsn.or.jp/data/gl2023_ckd_ch02.pdf
- MINDS概要: https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00779/
- https://amzn.to/4ac2TXr
高血圧管理・治療ガイドライン2025
日本高血圧学会編。高齢者のADLに基づいたカテゴリー分類など、最新の血圧管理アプローチが示されています。
- 購入URLアマゾン： https://amzn.to/4qg8UcZ
重要な臨床研究
山本徹 他. Clin Exp Nephrol. 2015;19(5):878-86（艮領研究）
“Relationship between low blood pressure and renal/cardiovascular outcomes in Japanese patients with chronic kidney disease under nephrologist care: the Gonryo study”
日本人CKD患者において、収縮期血圧110mmHg未満での心血管イベントと死亡率の増加を示した重要な研究。
名古屋大学の研究（Hypertension Research 2023年7月）
進行期CKD患者における収縮期血圧の目標下限値と腎機能低下速度の関連を調査。
- プレスリリース: https://www.nagoya-u.ac.jp/researchinfo/result/2023/07/-110mmhg.html
- 筑波大学解説: https://www.tsukuba.ac.jp/journal/medicine-health/20230718090000.html
PARTAGE研究
フランスの80歳以上の介護施設入所者を対象とした観察研究。降圧薬の多剤併用と予後の関係を示した重要な研究。
※本記事の内容は、すべて医師との連携を前提とした薬剤師の服薬指導に関するものです。血圧目標値の設定・変更、降圧薬の減量・中止の最終判断は医師が行います。
※本記事は薬剤師の学習・研修を目的として作成されています。実際の患者指導は、必ず担当医師との連携のもとで行ってください。
（2025年10月現在）
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